Spitalzusatzversicherungen: Hilft die Finma, die Prämien zu senken?

Die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht (Finma) hat im November 2020 die CEOs der Krankenversicherer ins Gebet genommen: Sie hat ihnen «Missbräuchlichkeit in ihren Ämtern» vorgeworfen. Grund: Sie bezahlten zulasten der Halbprivat- und Privatversicherten ungerechtfertigte und zu hohe Leistungen.

Seitdem sind die Krankenversicherungsindustrie und Teile der Arzt- und die Spitalszene in Aufruhr. Es gilt eiligst neue Verträge auszuarbeiten, Transparenz zu schaffen, doppelte Verrechnungen zu verhindern, echte Mehrleistungen zu bezeichnen und insgesamt die Höhe auf ein richtiges Mass zu korrigieren. Hoffnung also auf Prämiensenkungen bei den Halbprivat- und Privatversicherten seitens des Aufsichtsamtes Finma?

Um was geht es?

Wenn der Spitalzusatzversicherungs-Markt (sprich Halbprivat und Privat) insgesamt ca. CHF 4 Mrd. umfasst, dann zahlen die Krankenversicherer den Spitälern und Ärzten ca. CHF 11 Mio. an Leistungen täglich aus.

Das umfasst etwa Ausgaben für das medizinische Material, Labor, MRI, Einzelzimmer oder für Arzthonorare. Diese sind bis dato – unabhängig von den Entschädigungen in der Grundversicherung – zwischen Spitälern und Versicherern sowie zwischen Ärzten und Versicherern geregelt.

Doppelte Vergütungen?

Die Finma moniert, dass bereits in der Grundversicherung vollumfänglich geleistete Entschädigungen in der Zusatzversicherung nicht nochmals gezahlt werden dürfen. Konkret will sie eine doppelte Vergütung vermeiden.

Das betrifft zum einen viele technische, nicht ärztliche Leistungen, die historisch einfach mit einem Zuschlag für Halbprivat und einem noch höheren Zuschlag für Privat verrechnet wurden.

Zum anderen geht es auch um weitere Vergütungen für die Spitalinfrastruktur und die ärztlichen Leistungen. Die Finma bezichtigt die Krankenversicherer, «missbräuchlich und nicht gerechtfertigte Leistungen zulasten der Halbprivat- und Privatversicherte zu bezahlen.»

Konkrete Rechnungen (schematisch)

Das System und die Verträge der Grund- und Zusatzversicherungen sind - wie gesagt - aktuell nicht verknüpft: Für die Grundversicherung wird eine Pauschale (DRG) in Rechnung gestellt.

Schauen wir uns das nachfolgende fiktive Beispiel der Rechnungen für einen Spitalaufenthalt an: 

Grundversicherung (Gemäss Tarifsuisse- bzw. HSK-Vertrag)

4 Tage Spitalaufenthalt in der Grundversicherung, pauschal gemäss baserate / DRG (zusätzlich bezahlt der Kanton 55%, in dem Beispiel also CHF 5‘500.-)

Zusatzversicherung (gemäss Vertrag zwischen einzelnem Versicherer und einzelnem Spital/Arzt)

Für die Zusatzversicherung erfolgt – unabhängig davon – eine separate und nach Einzelleistungen aufgeführte Rechnung gemäss Vertrag zwischen dem jeweiligen Spital/Arzt und dem Versicherer. Diese rechnen direkt untereinander ab. Die versicherte Person erhält eine Kopie:

Nicht selten erstreckt sich die Rechnung einer Zusatzversicherung über mehrere Seiten. Wahrlich schwierig zu interpretieren und erst recht zu kontrollieren - oder?

Genau hier greift die Finma ein: Laborleistungen, Medikamente, Radiologie, grundsätzliche Leistungen des Arztes und des Spitals etc. sind ja bereits über die Grundversicherung zu 100% bezahlt. Wo genau liegt die Mehrleistung, die ein Privatpatient in Anspruch nimmt? Wie bemisst sich diese Mehrleistung in Franken?

Was passiert aktuell?

All die Verträge in den Zusatzversicherungen müssen nun aufgrund der Intervention der Finma zwischen Versicherern und Spitälern neu ausgehandelt werden. Die Rechnungen von Grund- und Zusatzversicherungen sollen bei der Rechnungsstellung durch das Spital und bei der Kontrolle durch den Versicherer aufeinander abgestimmt werden. Es dürfen künftig nur noch echte Mehrleistungen zusätzlich abgerechnet werden.

Nehmen die Leistungszahlungen ab und reduzieren sich die Prämien?

Für alle Beteiligten sind diese Verhandlungen kompliziert. Schliesslich müssen die Versicherungen, Ärzte und Spitäler trotz allem profitabel arbeiten. Sonst geraten sie schnell in eine finanzielle Schieflage. Spielraum ist deshalb wenig vorhanden.

Fakt ist zudem: Die Spitäler und Ärzte sind in der Lage, die «Menge der Leistungen» zu beeinflussen. Sie entscheiden, was die Patientin oder der Patient im konkreten Fall benötigt.

Erfahrung eines Patienten

Kürzlich hat mir ein privatversicherter Mann folgende Geschichte erzählt: Er wurde mit unklarer Diagnose in ein Spital gebracht. Da musste er längere Zeit warten, bis man ihn als Privatversicherten identifiziert hatte. Danach wurde er von mehreren Seiten (Facharzt-Disziplinen) und immer gleich vom Chefarzt betreut.

Man gehe eben vorsichtig und mittlerweile interdisziplinär vor. Natürlich wurden zusätzlich auch entsprechende radiologische Abklärungen etc. getätigt. Ob das bei einem «lediglich» Grundversicherten auch so passiert wäre?

Die Spitäler wissen sich im Alltag zu helfen. Aber ist es das, was wir uns als Privatversicherte wünschen?

Auswirkungen auf die Prämien in diesem Herbst?

Der Ausgang dieses Eingriffs der Finma für die Privat- und Halbprivatversicherten ist aktuell vollkommen ungewiss. Eigentlich müsste es zu Prämiensenkungen führen, wenn gewisse Leistungen nicht mehr oder verringert abgerechnet werden können.

Die Industrie der Versicherer konnte mit der Finma vereinbaren, dass man sich ein Zeitfenster bis Ende 23 gibt, um die neue Situation zu etablieren. Deshalb kann für die Prämienentwicklung in diesem Herbst wenig ausgesagt werden. Helvetic Care geht davon aus, dass die Prämien deshalb vorerst nicht angepasst werden.

Das heisst aber nicht, dass Sie keine technischen Anpassungen der Tarife (sprich Prämienerhöhungen aufgrund des Wechsels der Altersklasse) haben werden!

Auswirkungen auf die längerfristige Prämienentwicklung?

Die indirekten Eingriffe der Finma müssten aber langfristig zu Prämiensenkungen bei den Halbprivat- und Privatversicherungen führen. Helvetic Care ist diesbezüglich allerdings aus zwei Gründen skeptisch:

• So lange keine Kosten im gesamten Gesundheitswesen eingespart werden (und das ginge nur mit strukturellen Eingriffen), führen Prämiensenkungen bei den Halbprivat- und Privatversicherten zu Erhöhungen in der Grundversicherung. Das dürfte im politisch gesteuerten Gesundheitswesen kaum durchsetzbar sein.
• Die Vertragspartner «Spital und Versicherung» sind in den Verhandlungen gegenseitig gefangen. Es geht für beide je um zu viel Geld, als dass Konzessionen in grösserem Umfang möglich wären. Es besteht im Gegenteil die Gefahr, dass breite vertragslose Zustände in Kauf genommen werden und sich die geforderte Prämiensenkung mit einem weiteren Leistungsabbau bei den Kunden (Einschränkung der Spital- und Arztwahlfreiheit) manifestiert.

Neue Produkte?

Statt ausschliesslich in mühsame und tagelange Vertragsverhandlungen zu investieren, die kaum Wirkung haben, sollten die Versicherer die Energie insbesondere in die Gestaltung neuer Produkte legen. Solche Produkte, die auch den bestehenden halbprivat und privatversicherten Kunden einen Mehrwert bieten und nicht nur auf Neukunden ausgerichtet sind!

Gefragt sind vollkommen neue Modelle, welche den einzelnen Menschen und nicht das Kollektiv ins Zentrum rücken. Gefragt sind Modelle, in denen für die Gesundheit im Alter individuell gespart werden kann.

Helvetic Care ist überzeugt, dass solche individuellen Produkte nur in Kombination zwischen Kranken- und Lebensversicherungen entstehen können.

Interessant ist, dass die AXA aktuell als einziger Privatversicherer beide Sparten (allerdings ohne die Grundversicherung zu betreiben) führt.

Interessant ist weiter, dass unser Partner Groupe Mutuel als einziger Krankenversicherer das vollumfängliche Sortiment von Kranken- und Lebensversicherungen anbietet. Wir werden deshalb in einem nächsten Beitrag deren CEO Thomas Boyer in einem Interview befragen.